Skip Navigation LinksPrEP-AP_Acceptable_Eligibility_Documents_SP

OFFICE OF AIDS

PrEP-AP Webpage Header

Programa de Asistencia para Profilaxis Pre-ExposiciĆ³n (PrEP-AP)

Lista de Comprobantes de DocumentaciĆ³n que son Aceptables

Un artĆ­culo de cada secciĆ³n es requerido al menos que se indique lo contrario. Documentos adicionales pueden ser necesarios para determinar la elegibilidad.

Comprobante de identidad*

Pruba de identidad:
  • Licencia de conducir
  • Tarjeta de identificaciĆ³n estatal o local (ejemplos; IdentificaciĆ³n emitido por el DMV, IdentificaciĆ³n municipal, IdentificaciĆ³n de estudiante, o una IdentificaciĆ³n del Departamento de Correccional (CAL-ID))
  • Pasaporte estadounidense
  • Tarjeta de residencia permanente
  • Tarjeta de autorizaciĆ³n de empleo
  • Tarjeta de IdentificaciĆ³n de militar
  • IdentificaciĆ³n emitida por un gobierno extranjero (ejemplos, tarjeta de registro para votar, pasaporte, o matricula consular)
  • Certificado de nacimiento (solamente si el cliente no tiene una de las identificaciones mencionadas anteriormente)
  • Formulario de VerificaciĆ³n de Identidad del Proveedor (PDF)
*Nota: Tarjetas de Identificaciones vencidas pueden ser utilizadas si no hay otra forma de identificaciĆ³n con imagen disponible.

Comprobante de Residencia en California*

Estos documentos deben ser fechados dentro de treinta dĆ­as, estar en el nombre del cliente e incluir la direcciĆ³n residencial del cliente:
  • Recibo de renta o hipoteca en California
  • Factura actual de la utilidad con el domicilio de servicio en California (una factura de telĆ©fono celular no es aceptable)
  • TalĆ³n de cheque del empleo
Estos documentos deben ser fechados dentro de un aƱo, estar en el nombre del cliente e incluir la direcciĆ³n residencial del cliente:
  • Contrato de alquiler/arrendamiento o documentaciĆ³n anual de renovaciĆ³n
  • Tarjeta de registro para votar
  • RegistraciĆ³n de vehĆ­culo (no expirado)
  • W-2 o 1099 (los documentos del anterior aƱo fiscal serĆ”n aceptados hasta el 15 de febrero.  DespuĆ©s del 15 de febrero, solamente se aceptarĆ”n los documentos actuales del aƱo fiscal.)
  • Carta de beneficios de Seguro Social/Incapacidad (SSI, SSDI)
  • Carta de beneficios del Seguro de Desempleo en California (EDD)
  • DeclaraciĆ³n de impuestos Estatales o Federales
  • Carta de vivienda pĆŗblica en una forma oficial de parte de Vivienda y Desarrollo Urbano (HUD) o una agencia del condado
  • Aviso de acciĆ³n del Departamento de Servicios de Salud

*Nota: Clientes que no tengan la documentaciĆ³n de residencia mencionada anteriormente pueden comprobar la residencia completando y entregando el formulario de DeclaraciĆ³n Jurada de VerificaciĆ³n de Residencia (PDF). TambiĆ©n aceptamos una carta de parte del trabajador de inscripciĆ³n del cliente PrEP-AP, en una forma oficial de la agencia que contenga la misma informaciĆ³n encontrada en la DeclaraciĆ³n Jurada de VerificaciĆ³n de Residencia.

Estado Negativo del VIH

Debe ser fechado dentro de los 6 meses de la solicitud de PrEP-AP.

  • Resultados de laboratorio de VIH negativo (los resultados de laboratorio negativo deben ser una copia impresa de un laboratorio, un registro mĆ©dico de un proveedor o una copia de un prueba rĆ”pida de VIH que indique el nombre del cliente, el resultado de la prueba y la fecha de la prueba)
  • Copia de una carta de aprobaciĆ³n del Programa de Asistencia al Paciente Gilead (solamente para clientes no asegurados)
  • AplicaciĆ³n del Programa de Asistencia al Paciente de Gilead firmada por un proveedor de la red de PrEP-AP (solamente para clientes no asegurados)
  • Formulario de Referencia del proveedor (PDF)de PrEP-AP firmado por un proveedor de la red de PrEP-AP (solamente para clientes no asegurados)

Comprobante de Ingresos

Se requiere prueba de documentaciĆ³n de ingresos para todos los miembros del hogar.

Miembros del hogar incluyen:

  • El solicitante,
  • El cĆ³nyuge o la pareja domĆ©stica registrada del solicitante (RDP), y
  • Cualquier dependiente de impuestos del solicitante, cĆ³nyuge o la pareja domĆ©stica registrada.

Documentos de ingresos preferidos para establecer ingresos brutos ajustados modificados (MAGI) incluyen:

  • Declaraciones de impuestos federales (solamente del aƱo actual y anterior) y
  • Declaraciones de impuestos estatales (solamente del aƱo actual y anterior).

AdemĆ”s de las declaraciones de impuestos estatales y federales, el formulario de IRS 2555 Ingresos Obtenidos en el Extranjero debe ser presentado si es aplicable. Si una declaraciĆ³n de impuestos federal o estatal no estĆ” disponible para establecer MAGI, entonces los solicitantes pueden entregar la documentaciĆ³n de ingresos brutos para todos los miembros del hogar.

Documentos de MAGI:

  • DeclaraciĆ³n de impuestos federales o estatales archivadoscon la W-2, 1099 o Schedule C (PrEP-AP no aceptarĆ” una declaraciĆ³n de impuestos sin la W- 2, 1099 o Schedule C al menos que la declaraciĆ³n de impuestos este firmada o acompaƱada con la prueba de envĆ­o electrĆ³nico)
  • Formulario SSA-1099 DeclaraciĆ³n de Beneficios de Seguro Social puede ser aceptada sin ser acompaƱada con documentos adicionales para los clientes con Ingreso de Suplementario de Seguridad (SSI) o Seguro de Incapacidad de Seguro Social (SSDI).

Documentos de ingresos brutos:

  • Talones de cheques que documenten tres meses consecutivos de ingresosā€”
    • Tres meses consecutivos de talones de cheques actuales, o
    • Un talĆ³n de cheque que muestre las ganancias del aƱo hasta la fecha (YTD) que incluyen por lo menos tres meses de ingresos, y la fecha de inicio del empleo
    • Pagos/resĆŗmenes semanales o estados de cuenta bancarios que documenten tres meses consecutivos actuales de ingresos de clientes que trabajan para empresas (es decir, Uber, Lyft, etc.) como contratistas independientes (trabajadores por cuenta propia). Los resĆŗmenes de pago/semanales deben mostrar claramente que las transacciones de pago son de la empresa para la que trabaja el cliente y contiene: 
      • El nombre y apellido de la persona y el nombre de la empresa
      • Fechas cubiertas y el ingreso bruto de las ganancias/perdidas
  • Carta de beneficios de incapacidad privada (fechada dentro de un aƱo)
  • Carta de beneficios de Ingreso Suplementario de Seguridad (SSI) (fechada dentro de un aƱo)
  • Carta de beneficios de Ingreso de Incapacidad del Seguro Social (SSDI) (fechada dentro de un aƱo)
  • DeclaraciĆ³n bancaria que muestre un depĆ³sito directo de beneficios del Seguro de Desempleo, SSI/SSDI.  La declaraciĆ³n debe estar fechada dentro de un mes e identificar claramente la fuente del depĆ³sito/ingreso (ejemplos, US Treasury, SSA)
  • Carta de beneficios del Seguro Estatal de Incapacidad (SDI) (fechado dentro de un aƱo)
  • Carta de beneficios de JubilaciĆ³n del Seguro Social (fechada dentro de un aƱo)
  • Carta de beneficios de JubilaciĆ³n/PensiĆ³n (fechada dentro de un aƱo)
  • Carta de beneficios del Seguro de Desempleo (UI) (fechada dentro de un aƱo)
  • DocumentaciĆ³n de la corte de manutenciĆ³n conyugal
  • Carta de beneficios de compensaciĆ³n al trabajador (fechada dentro de un aƱo)
  • DocumentaciĆ³n de ingreso de inversiĆ³n (ejemplos, declaraciĆ³n o resumen de cartera fechado dentro de un mes)
  • Carta de beneficios de AdministraciĆ³n de Veteranos (VA) (fechada dentro de un aƱo)
  • DocumentaciĆ³n de los ingresos de renta por alquiler (ejemplos, un contrato de alquiler firmado con fecha dentro del Ćŗltimo aƱo o tres declaraciones bancarias que muestren los depĆ³sitos de los ingresos de alquiler)
  • DeclaraciĆ³n del empleador (debe estar en el membrete de la empresa, firmada por el empleador y fechada dentro de 45 dĆ­as de la solicitud de PrEP-AP, e incluir, el nombre del empleador o compaƱƭa, nombre y tĆ­tulo de la persona que escriba la carta, direcciĆ³n del empleador o compaƱƭa y nĆŗmero de telĆ©fono, fecha de la carta, fecha de comienzo y si aplica, la fecha de finalizaciĆ³n del empleo o el sueldo del empleado y las dos siguientes declaraciones: "Yo certifico que [nombre y apellido de la persona empleada o que recibe ingresos: es/era un empleador de [nombre de compaƱƭa]. [Nombre del empleado] el ingreso bruto de pago para este periodo es/era $[Ingrese la cantidad] y la frecuencia de pago es [semanal, cada dos semanas, dos veces al mes, o mensual]. Esta carta no garantiza el empleo o los salarios." y "La informaciĆ³n proporcionada anteriormente es verdadera y correcta al mejor de mi conocimiento.")
  • DeclaraciĆ³n de PĆ©rdidas y Ganancias de trabajo por cuenta propia o documentaciĆ³n de contabilidad ( la declaraciĆ³n de pĆ©rdidas y ganancias trimestral o anual mĆ”s reciente, o un libro mayor por cuenta propia.) (El formulario debe incluir el nombre y apellido del cliente, nombre de la compaƱƭa, las fechas cubiertas y el  formulario de ingresos netos de ganancias/perdidas.)
  • Formulario de la DeclaraciĆ³n Jurada de Empleo (PDF). Este formulario puede ser utilizado si los clientes no pueden obtener pagos/resĆŗmenes semanales de la empresa (es decir, Uber y Lyft) para la que trabajan como contratistas independientes (trabajadores por cuenta propia).
  • Formulario de DeclaraciĆ³n Jurada de VerificaciĆ³n de Ingresos (PDF)(completado por la persona que proporciona apoyo a los ingresos que no sea el cĆ³nyuge/RDP del solicitante) (fechado dentro de un mes). Este formulario puede ser utilizado si los clientes son trabajadores de temporada (es decir, agricultores, actores) que trabajan durante ciertos tiempos del ano y no son eligibles para Medi-Cal.

Comprobante de inelegibilidad de Medi-Cal*

Prueba de inelegibilidad de MAGI Medi-Cal (proporcione una de las siguientes):

  • DocumentaciĆ³n de ingresos que muestren los ingresos del hogar en o por encima de 138% del nivel  de pobreza federal
  • La documentaciĆ³n de IdentificaciĆ³n (consulte la secciĆ³n I: Prueba de Identidad para una lista de ejemplos), que muestre que el cliente es de 65 anos o mas ( no aplica a clientes indocumentados entre las edades de 26-49)

Prueba de inelegibilidad para Medi-Cal sin MAGI (proporcione una de las siguientes):

  • Carta de negaciĆ³n para Medi-Cal sin MAGI, SSI o SSDI (fechada dentro de un aƱo)
  • Prueba de empleo (fechada dentro de treinta dĆ­as)
  • Carta de beneficios del Seguro de Desempleo (fechada dentro de un aƱo)
  • Prueba de bienes en exceso a los limites de Medi-Cal, tal como:
    • RegistraciĆ³n de vehĆ­culos para dos o mĆ”s vehĆ­culos, o
    • Otorgamiento de escrituras o declaraciĆ³n de impuestos de propiedad de bienes y raĆ­ces adicional a la residencia principal del cliente, o
    • Una declaraciĆ³n actual de parte de una instituciĆ³n financiera que muestre un saldo superior a los limites mencionados a continuaciĆ³n:
      • Limites de Bienes de Hogar para los Programs Sin MAGI a partir de Julio 1, 2022
ā€‹TamaƱo del hogar
ā€‹Limites de bienes
ā€‹1 Personas
ā€‹$130,000
ā€‹2 Personas
ā€‹$195,000
ā€‹3 Personas
ā€‹$260,000
ā€‹4 Personas
ā€‹$325,000
ā€‹5 Personas
ā€‹$390,000
ā€‹6 Personas
ā€‹$455,000
ā€‹7 Personas
ā€‹$520,000
ā€‹8 Personas
ā€‹$585,000
ā€‹9 Personas
ā€‹$650,000
ā€‹10 Personas
ā€‹$715,000


*Nota: no es aplicable para los clientes que estƩn indocumento y mayores de 25 aƱos, o actualmente inscritos en Medi-Cal o Medicare

Formularios Adicionales (proporcione todos los que corresponda)

Los siguientes formularios no necesitan ser subidos a AES, pero deberĆ­an ser proporcionados a los clientes durante la inscripciĆ³n inicial a PrEP-AP ya que sirven como tarjetas de IdentificaciĆ³n temporal y da instrucciones a los proveedores en cĆ³mo pueden facturar al programa por servicios relacionados a PrEP.

Page Last Updated :