Programa de Asistencia para Profilaxis Pre-Exposición (PrEP-AP)

Lista de Comprobantes de Documentación que son Aceptables

Un artículo de cada sección es requerido al menos que se indique lo contrario. Documentos adicionales pueden ser necesarios para determinar la elegibilidad.

Comprobante de identidad*

• Licencia de conducir
• Tarjeta de identificación estatal o local (ejemplos; Identificación emitido por el DMV, Identificación municipal, Identificación de estudiante, o una Identificación del Departamento de Correccional (CAL-ID))
• Pasaporte estadounidense
• Tarjeta de residencia permanente
• Tarjeta de autorización de empleo
• Tarjeta de Identificación de militar
• Identificación emitida por un gobierno extranjero (ejemplos, tarjeta de registro para votar, pasaporte, o matricula consular)
• Certificado de nacimiento (solamente si el cliente no tiene una de las identificaciones mencionadas anteriormente)
• Formulario de Verificación de Identidad del Proveedor (PDF)
  

Comprobante de Residencia en California*

• Recibo de renta o hipoteca en California
• Factura actual de la utilidad con el domicilio de servicio en California (una factura de teléfono celular no es aceptable)
• Talón de cheque del empleo

• Contrato de alquiler/arrendamiento o documentación anual de renovación
• Tarjeta de registro para votar
• Registración de vehículo (no expirado)
• W-2 o 1099 (los documentos del anterior año fiscal serán aceptados hasta el 15 de febrero.  Después del 15 de febrero, solamente se aceptarán los documentos actuales del año fiscal.)
• Carta de beneficios de Seguro Social/Incapacidad (SSI, SSDI)
• Carta de beneficios del Seguro de Desempleo en California (EDD)
• Declaración de impuestos Estatales o Federales
  
• Carta de vivienda pública en una forma oficial de parte de Vivienda y Desarrollo Urbano (HUD) o una agencia del condado
• Aviso de acción del Departamento de Servicios de Salud

*Nota: Clientes que no tengan la documentación de residencia mencionada anteriormente pueden comprobar la residencia completando y entregando el formulario de Declaración Jurada de Verificación de Residencia (PDF). También aceptamos una carta de parte del trabajador de inscripción del cliente PrEP-AP, en una forma oficial de la agencia que contenga la misma información encontrada en la Declaración Jurada de Verificación de Residencia.

Estado Negativo del VIH

Debe ser fechado dentro de los 6 meses de la solicitud de PrEP-AP.

• Resultados de laboratorio de VIH negativo (los resultados de laboratorio negativo deben ser una copia impresa de un laboratorio, un registro médico de un proveedor o una copia de un prueba rápida de VIH que indique el nombre del cliente, el resultado de la prueba y la fecha de la prueba)
• Copia de una carta de aprobación del Programa de Asistencia al Paciente Gilead (solamente para clientes no asegurados)
• Aplicación del Programa de Asistencia al Paciente de Gilead firmada por un proveedor de la red de PrEP-AP (solamente para clientes no asegurados)
• Formulario de Referencia del proveedor (PDF)de PrEP-AP firmado por un proveedor de la red de PrEP-AP (solamente para clientes no asegurados)
  

Comprobante de Ingresos

Se requiere prueba de documentación de ingresos para todos los miembros del hogar.

Miembros del hogar incluyen:

• El solicitante,
• El cónyuge o la pareja doméstica registrada del solicitante (RDP), y
• Cualquier dependiente de impuestos del solicitante, cónyuge o la pareja doméstica registrada.

Documentos de ingresos preferidos para establecer ingresos brutos ajustados modificados (MAGI) incluyen:

• Declaraciones de impuestos federales (solamente del año actual y anterior) y
• Declaraciones de impuestos estatales (solamente del año actual y anterior).

Además de las declaraciones de impuestos estatales y federales, el formulario de IRS 2555 Ingresos Obtenidos en el Extranjero debe ser presentado si es aplicable. Si una declaración de impuestos federal o estatal no está disponible para establecer MAGI, entonces los solicitantes pueden entregar la documentación de ingresos brutos para todos los miembros del hogar.

Documentos de MAGI:

• Declaración de impuestos federales o estatales archivadoscon la W-2, 1099 o Schedule C (PrEP-AP no aceptará una declaración de impuestos sin la W- 2, 1099 o Schedule C al menos que la declaración de impuestos este firmada o acompañada con la prueba de envío electrónico)
• Formulario SSA-1099 Declaración de Beneficios de Seguro Social puede ser aceptada sin ser acompañada con documentos adicionales para los clientes con Ingreso de Suplementario de Seguridad (SSI) o Seguro de Incapacidad de Seguro Social (SSDI).

Documentos de ingresos brutos:

• Talones de cheques que documenten tres meses consecutivos de ingresos—
• Tres meses consecutivos de talones de cheques actuales, o
• Un talón de cheque que muestre las ganancias del año hasta la fecha (YTD) que incluyen por lo menos tres meses de ingresos, y la fecha de inicio del empleo
• Pagos/resúmenes semanales o estados de cuenta bancarios que documenten tres meses consecutivos actuales de ingresos de clientes que trabajan para empresas (es decir, Uber, Lyft, etc.) como contratistas independientes (trabajadores por cuenta propia). Los resúmenes de pago/semanales deben mostrar claramente que las transacciones de pago son de la empresa para la que trabaja el cliente y contiene: 
• El nombre y apellido de la persona y el nombre de la empresa
• Fechas cubiertas y el ingreso bruto de las ganancias/perdidas
• Carta de beneficios de incapacidad privada (fechada dentro de un año)
• Carta de beneficios de Ingreso Suplementario de Seguridad (SSI) (fechada dentro de un año)
• Carta de beneficios de Ingreso de Incapacidad del Seguro Social (SSDI) (fechada dentro de un año)
• Declaración bancaria que muestre un depósito directo de beneficios del Seguro de Desempleo, SSI/SSDI.  La declaración debe estar fechada dentro de un mes e identificar claramente la fuente del depósito/ingreso (ejemplos, US Treasury, SSA)
• Carta de beneficios del Seguro Estatal de Incapacidad (SDI) (fechado dentro de un año)
• Carta de beneficios de Jubilación del Seguro Social (fechada dentro de un año)
• Carta de beneficios de Jubilación/Pensión (fechada dentro de un año)
• Carta de beneficios del Seguro de Desempleo (UI) (fechada dentro de un año)
• Documentación de la corte de manutención conyugal
• Carta de beneficios de compensación al trabajador (fechada dentro de un año)
• Documentación de ingreso de inversión (ejemplos, declaración o resumen de cartera fechado dentro de un mes)
• Carta de beneficios de Administración de Veteranos (VA) (fechada dentro de un año)
• Documentación de los ingresos de renta por alquiler (ejemplos, un contrato de alquiler firmado con fecha dentro del último año o tres declaraciones bancarias que muestren los depósitos de los ingresos de alquiler)
• Declaración del empleador (debe estar en el membrete de la empresa, firmada por el empleador y fechada dentro de 45 días de la solicitud de PrEP-AP, e incluir, el nombre del empleador o compañía, nombre y título de la persona que escriba la carta, dirección del empleador o compañía y número de teléfono, fecha de la carta, fecha de comienzo y si aplica, la fecha de finalización del empleo o el sueldo del empleado y las dos siguientes declaraciones: "Yo certifico que [nombre y apellido de la persona empleada o que recibe ingresos: es/era un empleador de [nombre de compañía]. [Nombre del empleado] el ingreso bruto de pago para este periodo es/era $[Ingrese la cantidad] y la frecuencia de pago es [semanal, cada dos semanas, dos veces al mes, o mensual]. Esta carta no garantiza el empleo o los salarios." y "La información proporcionada anteriormente es verdadera y correcta al mejor de mi conocimiento.")
• Declaración de Pérdidas y Ganancias de trabajo por cuenta propia o documentación de contabilidad ( la declaración de pérdidas y ganancias trimestral o anual más reciente, o un libro mayor por cuenta propia.) (El formulario debe incluir el nombre y apellido del cliente, nombre de la compañía, las fechas cubiertas y el  formulario de ingresos netos de ganancias/perdidas.)
• Formulario de la Declaración Jurada de Empleo (PDF). Este formulario puede ser utilizado si los clientes no pueden obtener pagos/resúmenes semanales de la empresa (es decir, Uber y Lyft) para la que trabajan como contratistas independientes (trabajadores por cuenta propia).
• Formulario de Declaración Jurada de Verificación de Ingresos (PDF)(completado por la persona que proporciona apoyo a los ingresos que no sea el cónyuge/RDP del solicitante) (fechado dentro de un mes). Este formulario puede ser utilizado si los clientes son trabajadores de temporada (es decir, agricultores, actores) que trabajan durante ciertos tiempos del ano y no son eligibles para Medi-Cal.
  

Comprobante de inelegibilidad de Medi-Cal*

Prueba de inelegibilidad de MAGI Medi-Cal (proporcione una de las siguientes):

• Documentación de ingresos que muestren los ingresos del hogar en o por encima de 138% del nivel  de pobreza federal
• La documentación de Identificación (consulte la sección I: Prueba de Identidad para una lista de ejemplos), que muestre que el cliente es de 65 anos o mas ( no aplica a clientes indocumentados entre las edades de 26-49)

Prueba de inelegibilidad para Medi-Cal sin MAGI (proporcione una de las siguientes):

• Carta de negación para Medi-Cal sin MAGI, SSI o SSDI (fechada dentro de un año)
• Prueba de empleo (fechada dentro de treinta días)
• Carta de beneficios del Seguro de Desempleo (fechada dentro de un año)
• Prueba de bienes en exceso a los limites de Medi-Cal, tal como:
• Registración de vehículos para dos o más vehículos, o
• Otorgamiento de escrituras o declaración de impuestos de propiedad de bienes y raíces adicional a la residencia principal del cliente, o
• Una declaración actual de parte de una institución financiera que muestre un saldo superior a los limites mencionados a continuación:
• Limites de Bienes de Hogar para los Programs Sin MAGI a partir de Julio 1, 2022
  

*Nota: no es aplicable para los clientes que estén indocumento y mayores de 25 años, o actualmente inscritos en Medi-Cal o Medicare

Formularios Adicionales (proporcione todos los que corresponda)

• Formulario de Atestación Del Cliente (PDF)
• Formulario de Consentimiento de PrEP-AP (PDF)
• Formulario de Referencia del Proveedor de PrEP-AP (sin seguro) (PDF)
• Formulario de atestación del trabajador de inscripción ADAP-PrEP (PDF)(requerido si el trabajador de inscripción inscribe a un cliente por teléfono que no pueda reunirse en persona, no pueda enviar artículos electrónicamente, y no pueda enviar los documentos por correo)

Los siguientes formularios no necesitan ser subidos a AES, pero deberían ser proporcionados a los clientes durante la inscripción inicial a PrEP-AP ya que sirven como tarjetas de Identificación temporal y da instrucciones a los proveedores en cómo pueden facturar al programa por servicios relacionados a PrEP.

• Formulario de Referencia del Proveedor de PrEP-AP (personas con seguro) (PDF)
• Formulario de Referencia del Proveedor de PrEP-AP (solamente Kaiser) (PDF)
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